ABORTO.
Paciente sexo femenino de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. es llevada por sus padres quienes refieren que su hija ha estado con fuerte dolor hipogástrico cólico, de dos días de duración, asociado a sangrado genital. antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquía.
Signos vitales; PA 120/80, FR 16x, pulso 110 x min, T° 37.5 .
en box de observación, sin presencia de sus padres refiere amenorrea desde el verano, momento en que mantuvo relaciones sexuales con su pololo, que no se ha controlado por temor.
al examen ginecológico se observa un utero grávido de aproximadamente 2 meses, a la especuloscopía un cuello entreabierto con material ovular de mal olor, con sangre fresca de moderada intensidad.
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ResponderEliminar2) ¿Qué debería hacer el médico? ¿Qué valores o principios estan en conflicto?
ResponderEliminarLo primero que deberia hacer el médico es explicarle a la paciente la posibilidad cierta de estar frente al diagnóstico de embarazo, que se deberia confirmar a través de un test de embarazo.
Luego de confirmado el diagnóstico explicarle que probablemente estamos frente a una amenaza de aborto, que puede eventualemente culminar en un aborto completo o incompleto, explicarle las implicancias de cada unos de esos diagnósticos.
Por tratarse de una paciente de apenas 15 años, el médico debiese, previo acuerdo con la paciente, explicar la situación a los padres, puesto que un embarazo a los 15 años no solo tiene implicancias médicas, sino también legales. en lo posible debiese establecer de acuerdo con la niña, de no ser así, creemos que de todos modos los padres deben enterarse de la situación
Los valores y principios en conflicto son el de autonomía, que el médico estaría "salvaguardando" si mantuviese en secreto el embarazo y posible aborto. el punto esta nuevamente en decidir en qué medida se puede considerar autonoma la desición de una niña de apenás 15 años, creemos que por tratarse justamente de una niña el respeto de la autonomía es, al menos discutible, por ello lo ideal sería en primera instancia esablecer un acuerdo y luego comunicar la situación a los padres.
El otro principio involucrado sería el de Beneficencia, puesto que existen métodos de diagnóstico adecuados para certificar un aborto, clarificar si es completo o incompleto, e incluso estar alerta ante la emergencia de un aborto séptico, grave complicación con pronóstico ominoso. Por otra parte el manejo inicial de la paciente debiese considerar la observación, idealmente en una unidad que permita un monitoreo cercano de la situación, el no hacer el diagnóstico y no manejar a la paciente sería una vuneración del principio de beneficencia, incluso con algunos tintes de no maleficencia, si se produjiese una situación de riesgo para la paciente y el producto de la gestación.
FABIAN MEDINA S.
3.- ¿Cuáles diría usted que son las obligaciones del médico para...?
ResponderEliminarCon los padres, ¿qué derechos tienen?
La obligación del médico con los padres, es la de informarles responsablemente la situación que afecta a su hija, previo consentimiento de ésta de ser posible. Hay que destacar que la paciente al ser menor de edad está bajo la responsabilidad legal de sus padres, esta responsabilidad implica el derecho de saber cuál es la condición que afecta a su hija, Sobre todo al ser una patología que tiene riesgos en cuanto a mortalidad y fertilidad futura de la adolescente. Pero también hay que reconocer que la paciente tiene derecho a la autonomía, por lo tanto lo que mejor que puede hacer el medico para lograr un equilibrio entre estos dos derechos es convencer a la paciente que es necesario confirmar el diagnóstico y hablar con sus padres de manera responsable y madura, ya que ellos son los mas indicados para acompañar de mejor manera a su hija con la finalidad de sobrellevar esta situación.
El médico debe defender la salud física y mental, pero también debe defender creencias y actitudes que contribuyan al mejoramiento de la sociedad, lo que va más allá del hecho de tener la obligación de no hacer que esté fuera del marco de lo legal, es decir nada que atente contra la salud de ninguno de sus dos pacientes.
En Chile el aborto es ilegal, aunque sea terapéutico, pero si el médico estima que al mantener el embarazo se pone en peligro la vida de la madre, debe privilegiar la vida de ésta por sobre todas las cosas inclusive la vida del embrión. Un artículo del Código de Ética del Colegio Médico establece que "el médico debe respeto a la vida humana desde el momento de la concepción". No obstante norma el aborto terapéutico, permitiendo que por fuero de conciencia el médico pueda retirarse, aunque permitiendo la atención de la paciente por otro médico calificado.
Con la paciente, ¿qué derechos tiene?
La hija, en su condición de paciente, tiene el derecho de conocer cuál es la condición en que se encuentra, la gravedad de la misma y las consecuencias que a futuro pueden desencadenarse producto del aborto que está sufriendo. Además tiene derecho a recibir todos los cuidados médicos necesarios para alcanzar su bienestar.
El Art. 10 del Código de Ética del Colegio Médico dice: "Guardar el secreto profesional constituye un deber y un derecho del profesional". Este sin embargo queda libre de la obligación si media una orden judicial o sí debe defenderse ante el tribunal de una acusación de su cliente. También está excusado del secreto si una persona le revela su intensión de cometer un delito, Art. 11. En el caso de la paciente, al ser menor de edad también excluye al médico de mantener el secreto profesional, el cual debe pasar a manos de los padres quienes son legal y moralmente responsables por su hija.
ARIEL MARABOLI C.
1)¿Cuál es el diagnostico más probable de la paciente?
ResponderEliminarLo más probable es que se trate de un aborto incompleto, ya que esta entidad se caracteriza por la presencia de metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico seguido de eliminación de tejido ovular o fetal. Al examen ginecologico se detecta un cuello uterino dilatado y un útero algo aumentado de tamaño. Puede encontrarse material ovular en vagina.
La paciente del caso presenta un cuadro muy siliar a la deficion de aborto incompleto, por eso es que lo planteamos como el diagnostico mas probable.
Marcos Ramirez
4) Comente con su docente este caso y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros prncipios ¿Qué ha hecho?
ResponderEliminarEl Dr. Jaime Garrido, gineco-obstetra del HCUCH comenta que hoy en día el médico tiene deberes mientras que el paciente adquiere derechos, y uno de los cambios más notorios en el último tiempo es el derecho de autonomía de los pacientes, según el cual los pacientes son libres de decidir acerca de su salud.
Existe la autonomía como un imperativo categórico según Kant, que significa que no debe ser violada, y la autonomía utilitaria, según Stuart Mill, que establece que hay condiciones bajo las cuales esta puede ser sobrepasada. En caso de que la paciente sea menor de edad o esté imposibilitada mentalmente para ejercer este derecho, el médico debe dialogar con los padres o con quien sea responsable por su paciente.
El médico debe actuar según la lex-artis que sería como actuaría la mayoría de los médicos frente a un caso de idénticas características, y así se protege de caer en cuestionamientos que incluso pueden provenir de parte de la justicia si es que el caso llega a los tribunales. Las leyes establecen que es menor de edad quien tiene menos de 18 años y el médico bajo este mismo criterio debiera determinar que los menores de edad no tienen derecho de autonomía si se encuentran con sus padres que pueden asumir esta responsabilidad. Por esto es que al entenderse con los padres, el médico está actuando dentro del marco de lo legal, mientras que si se entiende sólo con la paciente y evita dialogar con los padres, el médico está incurriendo en un delito.
Por último cabe destacar que la decisión del médico también va ligada al lugar en donde se encuentre y a los recursos disponibles en ese momento, ya que es distinto encontrarse en un hospital de alta complejidad en donde los exámenes necesarios para confirmar un embarazo están a disposición, a encontrarse en un consultorio en un pueblo alejado de la tecnología y en donde resulte más difícil realizar los exámenes confirmatorios necesarios.
Necesariamente el actuar del médico estará ligado a este hecho, ya que en el primer caso pensará que con los recursos necesarios a su disposición, vale la pena convencer a la paciente o no respetar su autonomía con el propósito de llegar a un diagnóstico certero y así determinar la conducta más adecuada, mientras que en el segundo caso, el médico estará influenciado por el costo y el esfuerzo necesario para realizar estos exámenes y podrá determinar que lo mejor es tomar una conducta más pasiva y no realizar todos los exámenes que se deberían hacer en condiciones ideales.
MAURO MEDEIRO F.
En relación a este caso, me gustaría plantear un tema de discusion que ocurrio hace poco tiempo, que tiene relación con la nueva ley de aborto en España. La entraró en vigor el 5 de julio, establece que permite abortar libremente dentro de las 14 primeras semanas de gestación y en algunos casos hasta la 22 cuando se detecten graves peligros para la salud de la madre o malformaciones en el feto.
ResponderEliminarAdemás, las chicas de 16 y 17 años deberán informar al menos a uno de sus padres o tutores legales su deseo de abortar, salvo que puedan alegar fundadamente que dicha comunicación pueda suponerles “un peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos o se produzca una situación de desarraigo o desamparo”.
Desde este punto de vista me parece bueno destarcar, que la fecha de semanas hasta donde se permite me parece mucho, a pesar de que sean peligros o malformaciones. Por lo que igual conlleva un gran riesgo.
Por otra parte la edad me parece mal, ya que, no cumple con ninguna medida concreta, ya que no son en mayores de 18 años, pero igual existe la posibilidad de abortar sin comunicarle a los padres.
Aqui lo mas importante es que al tomar la decisiones que tomemos no afecten el curso terapéutico mas correcto que se debe tomar. Por lo que si es necesario realizar algún procedimiento, debe hacerse y ser cautelosos en actuar, logrando tener una relación lo mejor posible entre la hija y los padres.
ResponderEliminarPara realizar esto, lo importante es realizar una consejería con nuestra paciente para ver si esta situación tiene otro curso de acción
Personalmente, no me parece que las semanas sean mucho, incluso creo que si el criterio que está justificando el aborto es un gran riesgo materno-fetal, debería ser un margen aún más amplio para permitir el aborto, ya que creo que ese producto de la gestación es tan valioso como el que tiene 8 semanas, y no es menos que el de 26 semanas. En este sentido creo que si se legaliza el aborto con ese criterio, este debe seguir siendo vigente más adelante en la gestación.
ResponderEliminarLa edad tampoco me parece mal, ya que creo que la edad de 18 es un criterio arbitrario, y en lugar de eso, debería juzgarse la madurez de la paciente, la cual no se corresponde necesariamente con la edad. Lo malo de esta perspectiva menos arbitraria, sería que el juicio de la madurez entraría a ser un proceso largo y complejo(y por ende no realizable en urgencias), además de, por lo menos, parcialmente subjetivo, ya que hasta donde sé, no hay criterios específicos de madurez. Con estos 2 puntos claros, creo que lo ideal sería postergar la decisión del aborto lo más posible (siempre que esta postergación no involucre un aumento de riesgos materno-fetales), hasta lograr saber que tan madura es la paciente para enfrentar este problema.
Si bien, en general, la mayoría creemos que lo más importante es que al tomar la decisiones que tomemos no afecten el curso terapéutico más correcto que se debe tomar, en este concepto queda espacio para la variabilidad de conductas terapéuticas, basándose en que distintos médicos pueden juzgar que una alternativa es la mejor, mientras que otros otra, por ejemplo, que una es la mejor al corto plazo, mientras que otros preferir otra que sea mejor al largo plazo, por lo que otro punto importante a considerar en esta reflexión, es que uno debe tener claro como médico cuál es su postura frente a situaciones como esta, y hacérsela saber oportunamente a la paciente, para que acepte nuestra postura, o busque otro profesional que tenga una postura más adecuada para lo que ella busca.
Alvaro Tala
Si vamos a legalizar sobre el aborto en necesario fijar una edad, y debiese ser de 18 años, edad en que las personas están aptas legalmente para tomar decisiones, tal como sucede en todos los procedimientos médicos quirúrgicos y no veo porque hacer un excepción en este caso.
ResponderEliminarCreo que el hecho de juzgar la madurez es muy subjetivo y se presta para un proceso muy engorroso, más aún si hay que postergar la decisión sólo para ver si la paciente es madura, ya que para tal evaluación se necesita la opinión de varios profesionales que lleguen a un consenso, para que la decisión no pase sólo por el médico y éste se lleve toda la responsabilidad del caso, además es importante conocer la opinión de los padres,porque al fin y al cabo son ellos quienes supuestamente conocen más a la paciente.
Cristian Romero
Basarse sólo en la edad me parece muy cerrado, y más aún si el argumento es "porque la ley es así para otras cosas". Por ejemplo, en la ley que presento la magdalena, se permite a menores de 18 (no es una edad rígida), pero a la vez, le pone condiciones a las menores (un peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos o se produzca una situación de desarraigo o desamparo, etc). Este tipo de leyes más flexibles y aplicables a la variabilidad de la gente me parecen más apropiadas que una edad fija. Por otra parte, insisto en que sólo postergar la decisión mientras no aumenten los riesgos (pudiendo ser esta postergación horas...minutos...). Además, creo que lo ideal sería una evaluación multidisciplinaria, pero en virtud del tiempo, sobre todo en una urgencia, me parece imposible. Si bien entiendo tu punto de que esta evaluación multidisciplinaria serviría para que la decisión no pase sólo por el médico y éste se lleve toda la responsabilidad del caso, en general, el médico de todas formas se lleva la responsabilidad del caso por es él quien determina qué intervenciones se realizan.
ResponderEliminarEl tema de evaluar la madurez es complejo, depende de si uno prefiere un criterio arbitrario y objetivo, o uno subjetivo. Yo creo que lo ideal es una mezcla como esta ley española, ya que tiene tanto elementos arbitrarios (como la edad), como subjetivos, que es el valor que le da el médico al alegato de la paciente sobre un peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos o se produzca una situación de desarraigo o desamparo.
Pese a todo esto, concuerdo contigo en que los padres deben ser informados, no tanto porque la legalidad aquí en Chile lo exija, sino que es porque son ellos quienes son responsables de la paciente (la alimentan, le dan un hogar, educación, etc), y son ellos quienes seguirán con la paciente cuando deje de ser nuestra paciente.
Alvaro Tala
Estoy de acuerdo con Cristián que lo mejor (o menos malo) para establecer "el derecho de abortar" es la edad, aunque no concuerdo con los 18 años que plantea.
ResponderEliminarCualquier otro método es demasiado subjetivo y dependiente del evaluador. Creo que nadie puede tomarse las atribuciones de juzgar si alguien es maduro o no, teniendo en cuenta que de eso depende la vida de otro ser humano. Tal vez profesionales especializados como Psiquiatras o Psicólogos podrían establecerlo, pero siempre la presión y la responsabilidad adjunta, de decidir sobre una vida va a ser muy grande.
Lo mejor, a mi parecer, es una ley pareja y justa para todos como establecer una edad (menor a 18 años).
Creo que hay que partir de la premisa que no podemos exigir madurez a una niña que nisiquiera utiliza métodos anticonceptivos para tener relaciones sexuales.
En el fondo, todas las mujeres que quieren abortar tienen un grado de inmadurez en torno al autocuidado y a la prevención de embarazos.
Y estoy totalmente de acuerdo con respecto a informar a los padres.
Si existiera algún método para determinar la madurez de forma objetiva, o que por lo menos haya consenso en los criterios para decir si una persona es madura o no, podríamos abrirles las puertas a miles de menores de edad, ya que podrían tomar decisiones de toda índole el sin consentimiento de sus padres e incluso votar en elecciones, algo que veo como positivo y como un gran avance para nuestra sociedad. Pero hasta ahora no hay método o consenso, por lo tanto debemos atenernos a lo que dice la ley y fijar una edad, que en este país es de 18 años. Respecto a esto último, me gustaría saber qué edad a fijar les parece más apropiada y por qué.
ResponderEliminarA mi parecer, es bueno que en España se deje la posibilidad de no informar a los padres sobre su hija que quiere abortar, a pesar de que sea menor de edad. No todos los padres reaccionan con la razón frente a situaciones que implican grandes conflictos de valores, como ésta, y es importante proteger a los adolescentes (que siguen siendo niños en parte) de daños físicos y psicológicos. No es la idea que la quieran echar de la casa, por ejemplo, por el único hecho de haberse embarazada.
ResponderEliminarPero sí pienso que en cualquier otro caso, es mucho mejor que se informe a los padres, ya que son los mejor ubicados para cuidar de la niña en el futuro. Pero, insisto, no todos los padres tienen esa capacidad de empatización.