Paciente de 28 años, sexo femenino, primigesta (G1P0A0), cursando embarazo fisiológico de 36 semanas. En control con su obstetra, durante el desarrollo de la consulta se aborda la forma del parto. La paciente indica el temor que que ella siente por el parto natural ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indico a tiempo una cesárea. Ella esta muy convencida de las habilidades de su doctor, pero el temor al parto vaginal es superior, y le plantea que de no acceder a operarla ella cambiara de médico.
Respuestas
1) ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?
Para comenzar el análisis del caso hay que partir definiendo que la cesárea corresponde a una intervención quirúrgica no exenta de complicaciones y como tal tiene indicaciones claramente definidas, pese a lo anterior la tasa de operación cesárea en nuestro país es de alrededor de un 50%, además es importante destacar que el aumento de las cesáreas no se correlaciona con una disminución de la morbimortalidad perinatal. Por el contrario, La operación cesárea presenta una mayor morbimortalidad materna que el parto vaginal dada fundamentalmente por complicaciones anestésicas, infecciosas, hemorrágicas y tromboembólicas. La mortalidad es 3 a 5 veces mayor respecto al parto vaginal. A pesar de que la operación cesárea es usualmente realizada en beneficio del feto también existen riesgos asociados al procedimiento que incluyen prematurez (por edad gestacional equívoca), trauma obstétrico, heridas cortantes, hemorragia fetal (por placenta inserta en cara anterior del segmento) y sd. de taquipnea transitoria del recién nacido.
Además, si se le compara con el parto vaginal, la operación Cesárea tiene la desventaja de limitar el apego y la lactancia (mujeres cesarizadas tienen un
menor porcentaje de lactancia completa).
2- ¿Cuales son los riesgos a futuro de una cesárea v/s un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?
Las 2 complicaciones maternas más frecuentes a corto plazo secundarias a operación cesárea son las hemorragias y las infecciones, cabe destacar que estos riesgos son superiores al compararlos con realizar un parto vaginal. Dentro de las hemorragias las causas más frecuentes son la inercia uterina y los hematomas pélvicos. Con respecto a las infecciones, las causas más frecuentes son las endometritis, miometritis, absceso de la herida operatoria, peritonitis y la infección de las vías urinarias. Cada una de estas complicaciones puede independientemente condicionar disfunciones futuras para la madre, y en algunos casos traer complicaciones para embarazos futuros.
Los riesgos a mediano-largo plazo maternos incluyen:
-Placenta previa: al realizarse una cesárea el riesgo de presentar esta alteración aumenta al doble comparándola con haberse realizado un parto vía vaginal.
-Rotura uterina: su riesgo es mayor en el caso de que la madre desee tener un siguiente parto por vía vaginal, no así si sus sucesivos partos sean también por cesárea.
- Histerectomía: su riesgo se incrementa en el caso de múltiples cesáreas, y puede estar condicionada por la presencia de hemorragias, placenta previa, entre otras condiciones que se favorecen al futuro por la realización de operaciones cesáreas
El realizar una operación cesárea también incrementa el riesgo de patologías a nivel del neonato, donde la más importante es la morbilidad respiratoria, la mayoría son secundarios a alteraciones de la transición respiratoria neonatal como taquipnea transitoria y síndrome de membrana hialina
Con respecto a la relación entre cesárea y fertilidad futura de la mujer se ha visto que aquellas mujeres que se realizan un operación cesárea tienen menos partos subsecuentes que aquellas mujeres que tuvieron un parto vaginal, la explicación a esto puede estar en la generación de adherencias post-quirúrgicas. Cualquier cirugía abdominal o pelviana puede generar estas adherencias, las que en algunos casos pueden disminuir la fecundidad de la mujer. Además la cirugía por si misma puede afectar a los órganos reproductivos directamente. El riesgo de adherencias se incrementa si ocurren complicaciones postoperatorias como hemorragias o infección.
3¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
En este caso existe conflicto entre el principio de beneficencia, que esta representado por la decisión que debe tomar el medico en base a su juicio clínico, sobre la vía de parto que tenga los mejores resultados tanto para la madre como para el feto y el principio de autonomía de la madre, el cual corresponde a la capacidad de decidir sobre asuntos que van a repercutir sobre su propia salud, lo que a su vez requiere que la paciente obtenga toda la información necesaria acerca de las ventajas y riesgos que representa cada una de las posibilidades terapéuticas que se presentan, informaron que debe ser claramente entregada por parte del medico. Un principio que en este caso representa una menor importancia pero que es bueno no olvidar, es la justicia distributiva, ya que cuando el medico decide realizar una acción, esta automáticamente dejando de hacer otra, ya que los recursos en salud son escasos y las necesidades ilimitadas y en este caso en particular la operación cesárea representa un costo mayor.
3ª) De existirlo ¿Lo puede identificar?
Existe el problema ético-clínico de privilegiar la preferencia materna de optar como vía del parto por la cesárea (respetando el principio de autonomía). Pero en la Obstetricia como en ninguna otra especialidad se debe ser especialmente cuidadoso con que es lo que se considerara como autonomía, pues cualquier labor asistencial que se realice debe considerar que estamos tratando a dos pacientes (la madre y el feto), y que cualquier vía, tratamiento, indicación, etc. debe respetar el mejor bienestar tanto de la madre como del hijo. Por lo tanto, la decisión de la vía del parto, si bien debe considerar la preferencia materna, es una responsabilidad mayoritariamente del equipo médico, y debe procurar en primer lugar salvaguardar la integridad de ambas personas, pues una cesárea mal indicada es simplemente una vulneración del principio de la no maleficencia (considerando que trae aparejadas mayores complicaciones que el parto vaginal). La no maleficencia es un principio de la ética de mínimos, y que al entrar en conflictos con algún principio de ética de máximos (Autonomía, beneficencia), es jerárquicamente superior y mandatario.
Existe otro dilema ético involucrado importante de mencionar, el principio de Justicia (también correspondiente a la ética de mínimos), puesto que como sabemos los recursos en salud siempre son limitados frente a las necesidades infinitas, si se realiza una cesárea dudosamente indicada, los recursos económicos necesarios para llevarla a cabo superan en costos a los de un parto vaginal, llevando apareado lo que se conoce como “costo de oportunidad”, esos recursos que se gastan en un procedimiento son dejados de utilizar en otros procedimientos que eventualmente estén mas justificados, este costo de oportunidad esta presente en toda decisión médica, y por supuesto tiene implicancias que van más allá del ámbito puramente médico, tienen repercusiones económicas importantísimas. Propongo el ejercicio de sumar los costos de todas las cesáreas innecesarias, seguramente podrían financiar muchísimas otras cosas realmente justificadas y necesarias.
Adjunto un video que habla sobre las indicaciones de cesárea y explica porque en aquellos casos es la vía de elección: http://www.youtube.com/watch?v=KqW0hjxghO0
3b) ¿Cuál es la opinión de los médicos obstetras con los que Ud. conversó, sobre este caso? ¿les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?.
el grupo conversó con un obstetra de la sede norte, el nos planteo que la situación previemenete descrita es un “dilema” muy frecuente en la práctica obstétrica, sobre todo en el área privada en la que él se desenvuelve, donde cerca de un 50% de los partos se resuelven quirúrgicamente. Asegura que es una situación creciente, y que nuestro país tiene tasas muy altas comparadas con el resto de la región, e inclusive con respecto a lo que ocurre en EE.UU. y Europa. Plantea que es algo que se debiese abordar y controlar, puesto que es sabido que la cesárea sin indicaciones, más que el propio deseo materno, es un procedimiento más riesgoso y con más complicaciones que el parto vaginal.
Según el facultativo, lo más importante a la hora de acordar la vía del parto es hablarle a la madre con transparencia, sin perder jamás el juicio clínico, entregando información clara y pertinente, explicando que la cesárea como todo procedimiento quirúrgico tiene indicaciones y contraindicaciones, además de no estar exenta de complicaciones, que incluso, aunque poco probable, pudieses causarle la muerte a ella y su bebe.
Agrega que además es necesario clarificar las ventajas de un parto vaginal, que permiten un vínculo precoz y cercano entre madre e hijo, que es crucial para reforzar el apego, con todo lo que ello trae aparejado. En las últimas décadas se ha reconocido el rol del apego temprano en el desarrollo posterior del niño.
o proponemos revisar el siguiente artículo, Apego en la primera infancia; http://www.enciclopediainfantes.com/documents/MoranESPxp.pdf
Solo con intención de compartir con el grupo. Hoy (01/07/2010) en la reunión de cambio de turno se planteó una discusión en torno al tema planteado en el caso 1. El tema era si cuando una paciente tiene antecedentes de cesárea anterior si es en si es o no indicación de cesárea nuevamente. En la teoría una cesárea anterior no es indicación imperiosa de que el resto de los partos deban ser por esta vía, pero en la práctica esto se lleva a cabo, ya sea por petición y/o miedo tanto del médico como de la propia paciente.
ResponderEliminarPor lo mismo quiero compartir un comentario que dijo el Dr. Muñoz sobre que el parto natural, a través de la oxitocina y su acción como neurotransmisor tendría una función en el apego. Él hizo hincapié en que cualquier persona que nacía por cesárea “no quería decir que fuera menos querido por su madre”, sino que simplemente se había perdido la oportunidad de que las cosas fueran mejor aún. Por lo tanto, en vez de buscar criticar la cesárea por los riesgos es mucho mejor potenciar las ventajas del parto natural por sobre esta.
Si hacemos un análisis “subjetivo” o pensamos en todas las madres quienes tuvieron parto por cesárea, cuando estas relatan la “razón de la intervención quirúrgica”, dan una serie de razones médicas (dilatación estacionaria, estrechez de pelvis, sufrimiento fetal, etc) y da la impresión que el discurso de estas madres se da como “justificando la razón por la cual fue cesarea” y esto tiene relación porque de alguna forma el parto natural es una prueba real de maternidad, por lo que el tener una cesárea inconscientemente las hace pensar que “fallaron” en esto. Ya sea que existan razones medicamente justificadas.
Hola comañeros, aquí les posteo la conclusión de nuestro grupo respecto a este caso:
ResponderEliminarFrente a una paciente embarazada sin indicaciones médicas de una cesárea que exige a su médico gineco-obstetra esta cirugía, pensamos que lo fundamental es entregarle toda la información necesaria para que pueda comprender el problema ético que subyace en su petición. La paciente debe conocer las funciones e indicaciones de cada modalidad de parto, así como sus riesgos y sus ventajas.
Hay que explicarle que la vía natural de parto, al ser un proceso fisiológico, trae beneficios destacables para la relación madre-hijo y contribuye al inicio de la respiración espontánea del recién nacido, entre otros. Por su parte, la cesárea conlleva riesgos a largo plazo que pudieran perjudicar embarazos posteriores (placenta acreta, rotura uterina). Pero el parto vaginal también puede tener consecuencias negativas, tanto para la madre (defectos de piso pélvico, desgarro) como para el feto (sufrimiento fetal, fractura de clavícula), los cuales pueden ser evitados mediante la cesárea. Por último, se ha visto que en centros de alta complejidad, la morbilidad comparativa entre cesáreas y partos vaginales es similar.
Nuestro objetivo primario es tratar de persuadir a la paciente para que opte por tener a su hijo por vía vaginal. Para esto, creemos que es importante enfocarnos dirigidamente en los temores que ella tiene respecto al parto natural y entregarle argumentos sólidos para tranquilizarla.
Finalmente, tenemos que asegurarnos de que la paciente es competente, capaz de comprender la información otorgada en su totalidad, y por lo tanto, de tomar una decisión. Si ésta sigue con su postura inicial, pensamos razonable acceder a su petición porque pensamos que lo natural de un proceso no debería ser considerado un argumento para tomar una decisión, pero sí los riesgos y beneficios de cada alternativa. En este caso, encontramos válido dejar en manos de la paciente la responsabilidad de elegir aquellos riesgos y beneficios que considere más conveniente para ella.
Eso, para que podamos comparar la posturas de cada grupo... cuál es la de uds? No me quedó tan claro!
ResponderEliminarSaludos!