Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde su consultorio por su PAP. La paciente acude preocupada, y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I, asociada a una cervicopatía por HPV. La paciente no entiende de que se trata, y le pide una explicación en términos sencillos.
¿Tengo cáncer? y si no tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tenerlo? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos?¿y negativos? ¿ qué es lo que hay que hacer? ¿ cómo me sucedió esto?
Pregunta 1: ¿cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores? ¿cómo le comunicaría que adquirió el virus?¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo?¿ en qué casos sería obligación?
Pregunta 2: Una paciente con una ETS, tiene más probabilidad de tener otra
¿esto es una ETS?
Pregunta 3:¿La paciente quiere que Ud. le explique al marido que se encuentra en la sala de espera ¿ qué le dice Ud.?
Pregunta 4: La paciente le comenta que para que esto no les pase a sus hijas, las desea vacunar,y le pregunta ¿ Existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿qué le dice Ud.?
Con respecto a la pregunta número 2, es correcto el afirmar que el presentar una ETS hace que las posibilidades de tener otra sea mayor, esto debido a que la mayoría de los factores de riesgo son compartidos, es por esto que se debe hacer un estudio en un paciente con una ETS buscando la presencia de otras de alta relevancia.
ResponderEliminarCon respecto a la infección por HPV, es considerada una ETS, la conducta sexual, por lo tanto, condiciona la aparición de esta infección, en este sentido, la conducta sexual probablemente constituye el principal factor de riesgo. Distintos estudios han mostrado el valor como factores de riesgo independientes del inicio precoz (antes de los 20 años) de las relaciones sexuales y del número de compañeros sexuales (riesgo aumenta cuanto más alta es la cifra). En este mismo sentido también se ha demostrado que cuando el varón tiene una vida sexual promiscua constituye para su mujer un factor de riesgo de presentar una infección por HPV, aunque la mujer tenga solo una pareja sexual.
MAURO MEDEIRO
Quisiera invitarlos a comentar un tópico nuevo que subió Beto a nuestro blog sobre el aborto terapeutico.
ResponderEliminarhttp://fahejja.blogspot.com/2010/07/sobre-el-aborto-terapeutico_14.html
en relacion al caaso clinico creo que seria importante aclarar si la paciente ha tenido solo una pareja sexual o mas alrededor de su vida ya que esto condiciona la respuesta de como adquirio la enfermedad y podria generar diversos dilemas eticos dependiendo de la situacion clinica, por ejemplo si fuese su unica pareja y ella crellese que ella tambien es la unica pareja que su marido ha tenido podriamos tener que explicar la posibilidad de una relacion extramarital.
ResponderEliminarEn relación al comentario del alfredo, sería importante también explicarle que la infección puede permanecer mucho tiempo en un estado subclínico, tanto en ella como en su pareja, por lo que aunque su pareja haya tenido otra pareja sexual, este encuentro en el cual se contagió pudo haber ocurrido mucho antes de siquiera haber conocido a nuestra paciente. Con esta explicación se podrían evitar interpretaciones erróneas sobre esta infección como ETS.
ResponderEliminarAlvaro Tala
PREGUNTA Nº1:
ResponderEliminar• ¿Cómo le informaría ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
• ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
• ¿Tiene ud. la obligación de hacerlo?, ¿En qué casos sería obligación?
Le informaría de forma clara, sencilla y sin muchos términos técnicos para no confundirla y crear falsos miedos sobre su lesión. Le explicaría que se trata de una lesión ubicada en su cuello uterino que en la gran mayoría de los casos revierte a la normalidad o se mantiene (80-90%). Solo en un porcentaje pequeño (10%) esta lesión podría evolucionar a una lesión de mayor gravedad que requiera de tratamientos invasivos.
La técnica del PAP tiene hasta un 15% de Falsos Positivos y un 20% de Falsos Negativos.
En el caso de esta paciente debemos realizar una colposcopía con el fin de visualizar con mayor detalle el cérvix, y además realizar una biopsia para confirmar el resultado del PAP. En el caso de que se confirme éste debemos continuar controlando a la paciente.
Le explicaría que su lesión se origino a partir de una infección de transmisión sexual, que corresponde a la más frecuente del mundo y que cerca del 80% de la población mundial la va a padecer en algún momento de su vida. Es una infección latente que desde el momento de contagio puede tardar hasta 25 años en manifestarse.
Le diría que el virus tiene distintas formas de transmitirse. Primero, puede haberlo adquirido por contacto sexual de tipo penetrativo y no penetrativo (mano-genital, boca-genital) que corresponde a la forma más frecuente de transmisión. Sin embargo, existe una segunda forma de transmisión a través del contacto con fomites (ropa interior, toallas).Por último se encuentra la transmisión de forma vertical en el canal del parto. Estas dos últimas presentan una frecuencia muy baja y no tienen aún una base científica bien definida.
Creemos que es nuestra obligación comunicarle a la paciente la forma en que adquirió la infección. Primero, para evitar que esta se convierta en un medio de diseminación de la infección y en segundo lugar para que tome precauciones para evitar el contagio de otras ITS, puesto que el solo hecho de poseer una infección de este tipo es un factor de riesgo para adquirir otras
Creo que en casos como este se debe tener mucho cuidado con la comunicación de la información en ETS por ser patologías que involucran un gran peso social. Frente al tema de la comunicación a la pareja la CDC recomienda que se haga mediante la misma paciente y que vaya con una recomendación de consultar un médico. Desde el punto de vista de la prevención de enfermedades se ha visto que la comunicación directa a la pareja no tiene ninguna significancia y no disminuye el riesgo de transmisión de esta.
ResponderEliminarPREGUNTA Nº3: La paciente quiere que ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice ud.?
ResponderEliminarAccedería a la petición de la paciente, y en primer lugar le explicaría al marido que su esposa esta cursando con una patología de transmisión sexual causada por un virus que altera la estructura normal de la mucosa del cuello del útero, sin embargo esta lesión tiene un buen pronostico, ya que es de bajo grado, esto quiere decir que lo mas probable es que no sufra cambios a través del tiempo, o incluso regrese espontáneamente (85%). Además el PAP solo permite un diagnostico de sospecha, dado el elevado numero de falsos positivos, por lo cual es importante confirmar el diagnostico con una biopsia dirigida por colposcopia. A pesar de lo anteriormente expuesto hasta un 15% de las NIE I pueden progresar, por lo tanto el seguimiento con PAP cada seis meses es muy importante en esta paciente. Respecto al contagio del virus, a pesar de ser una ETS, la paciente no necesariamente adquirio el virus de su marido ya que pudo haberlo adquirido de alguna otra pareja y haberlo portado asintomáticamente durante varios años, o también existe la posibilidad de que el hombre le haya trasmitido el virus, lo que no implica necesariamente una infidelidad de parte de éste, ya que lo podría haber adquirido de una pareja sexual anterior y haberlo portado asintomáticamente.
ARIEL MARABOLI C.
PREGUNTA Nº4: La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta: ¿existe alguna vacuna que las proteja, dr.?
ResponderEliminar¿Qué le dice ud.?
Le comunico a la paciente que efectivamente existe una vacuna, pero que aun no esta cubierta por el sistema publico de salud debido a su alto costo y que en el sistema privado tiene un costo aproximado de 120 dólares por dosis (3), las cuales debería costear en forma privada, además es una vacuna nueva y no se puede saber los efectos que tendrá a largo plazo y si bien no protege contra todas las variedades que producen cáncer cervicouterino, confiere protección contra las dos variedades mas importantes en la génesis de la enfermedad. Por lo anteriormente expuesto creo que más importante que la vacuna es la educación sexual y la prevención, tratando de aplazar el inicio de relaciones sexuales y fomentar el uso de preservativo para disminuir el riesgo de contagio. Para finalizar recordar que la vacuna solo es un método complementario de prevención, y no reemplaza en lo absoluto el control con PAP y examen ginecológico
ARIEL MARABOLI C.